部門紹介

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地域医療連携室

病気や怪我に見舞われて入院される患者さんは、治療が終了して退院が可能になっても、何らかの後遺症が残ったり身体能力が低下したりするケースが多くみられます。特に高齢者の方々はその傾向が顕著で、退院をするにあたって多くの不安を抱えていらっしゃいます。当院では、患者さんの困り事や不安への相談を専門に行う地域連携室を設置しています。地域連携室には、社会福祉の専門家であり問題解決の支援を行う社会福祉士2名と看護師2名が所属しており、入退院の調整や介護サービス機関との連携、在宅療養や施設入所への支援など様々なサポート業務を行っています。

転院調整

地域連携室は、その名の通り地域の医療サービスを連携させることが目的の部署で、自院・他院・他施設とを繋ぐ役割があります。その一つが転院調整です。他の医療機関に入院されている患者さんから当院への転院希望があった際には、地域連携室が医師と該当部署に情報提供を行うと共に、受け入れの可否についての調整や確認を行います。特に当院は、大洲市内で唯一回復期リハビリテーション病棟を有している病院であり、リハビリを希望される患者さんの受け入れ要請が多くあるため、その相談や受付窓口も担っています。更に当院は地域包括ケア病棟も有しており、自宅に退院するには少し不安のある患者さんや、短期間のリハビリ目的で入院を希望される患者さんの受け入れも行っています。また、当院に入院された患者さんがかかりつけ病院等他の医療機関へ移りたいというご希望に対しても、相手先への転院に向けて交渉・調整を行います。

困りごとへの相談

突然の入院や長期間の通院を続けていらっしゃる患者さんの中には、様々な困りごとを抱えていらっしゃる方があります。最も多いのが金銭面に関する心配です。地域連携室では通院や入院費用の捻出などに困っている方に対して、限度額適用認定証の手続きや生活保護の手続き、障害年金などを紹介し、経済面の支援を行っています。また、身寄りの無い方やご家族が遠方に在住の方など金銭管理が困難な方には、成年後見人制度の紹介や手続についても支援を行っています。

カンファレンスへの参加

院内では、医師やその他の職種が参加して、患者さんの様々なことを検討する多職種カンファレンスが定期的に開催されています。地域連携室ではカンファレンスのスケジュール調整を行うと共に、全てのカンファレンスに参加して、新規入院患者さんの治療方針や治療経過を共有しています。また、退院が近い患者さんの課題を共有し、患者さんのご様子や回復状況を確認しながら、退院に向けてご家族やケアマネージャー等の支援者との連絡や調整を行っています。

退院支援

入院されると、「家に帰ったら1人で大丈夫か」「今までどおりの生活が出来るのか」など、退院までに様々な心配事があると思います。地域連携室では、退院後も何らかの支援が必要になる患者さんに対して、必要に応じて介護保険の手続きや身体障害者手帳の交付手続きなどの支援を行っています。また、自宅に退院される患者さんの中には、住宅環境の整備や何らかの生活の支援が必要となる方もあり、このような患者さんに対して介護保険を活用した住宅改修やホームへルーパー等の在宅サービスの説明を行います。自宅退院が困難な方には施設入所の案内や手続きの支援も行います。昨今、介護医療院や住宅型有料老人ホームなど様々な形態の施設が増えていますので、それぞれの施設の特色や、どのような状態の方が入所可能なのか、また利用料金はどれくらいになるのか等を分かりやすくご説明しています。また各施設とは定期的に情報交換を行うと共に空床状況等を確認して、患者さんのご希望に添えるように準備をしています。

レスパイト入院の相談

レスパイト(respite)とは「一時休止」「息抜き」「休息」という意味で、ご家族の事情により一時的に自宅での介護が困難になった場合に行う短期間の入院を「レスパイト入院」といいます。当院かかりつけの患者さんは、例えば冠婚葬祭などの急な用事や、介護者ご自身の病気などの緊急事態が生じて在宅介護が困難になった時には、一定期間のレスパイト入院が可能です。入院が必要となった経緯や患者さんの状態、どのくらいの入院期間が必要か等の情報を頂ければ、担当医師や病棟師長と相談し、受け入れの可否や日程調整を行いますので、地域医療連携室までご連絡下さい。

高次脳機能障害への支援

脳卒中や事故などで脳に障害を受け、複雑な情報処理が出来なくなった症状を「高次脳機能障害」と言います。高次脳機能障害は、記憶障害や性格の変化など外見だけでは判断することが難しい後遺症です。愛媛県は、平成20年度から「高次脳機能障害支援普及事業」に取り組んでおり、当院は相談支援協力病院として指定を受けています。地域連携室が、高次脳機能障害を後遺された患者さんやご家族の相談窓口となり、医師や関係スタッフへの情報提供や外部の関係機関との連絡・調整を行っています。また、八幡浜保健所と定期的に圏域内の支援者に向けた講習会や連絡会などを開催し、同事業の普及・啓発に向けた活動を行っています。

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